Los arcos faciales se utilizan para el montaje correcto
del modelo superior, de forma que quede transferida
la posición del maxilar respecto al cráneo
en el articulador, cuya rama superior representa el
plano del eje orbitario del paciente (Ercoli 1999; Choi
1999).
Existen arcos faciales Cinemáticos
y Anatómicos:
CINEMATICOS
1- Los arcos faciales cinemáticos
permiten la localización individual del eje de
bisagra y con ello la determinación del plano
del eje orbitario del paciente con exactitud. Estos
arcos, representados por el sistema axiográfico
y por algunos pantográficos, proporcionan la
información necesaria para la programación
de un articulador totalmente ajustable.
ANATÓMICOS
2- Los arcos faciales anatómicos
transfieren la posición de la arcada maxilar
del paciente a un articulador semiajustable, estableciendo
la relación espacial de dicha arcada con el plano
de Francfort considerado en sus valores promedio, es
decir, definido por dos puntos posteriores situados
13 mm por delante del trago o coincidentes con el meato
auditivo externo (dependiendo del modelo de articulador)
y por un punto anterior, a nivel de la escotadura infraorbitaria
o del nasion.
Sistemática general
en el manejo del articulador
1. Verificación de la posición
de partida del articulador (situación de la rama
horizontal, el pin incisal a cero, graduación
condilar estándar…).
2. Registro del arco facial y montaje
del modelo maxilar en el articulador.
3. Montaje del modelo inferior en relación
con el modelo maxilar, mediante el registro de las ceras
en céntrica o máxima intercuspidación.
4. Programación del articulador
a partir de registros protrusivos y laterales del paciente,
con Individualización de la trayectoria condilar
y el ángulo de Bennett.
Elección del tipo de
articulador
La elección del modelo de articulador
en cada caso depende de una serie de factores, como
la habilidad del clínico, el conocimiento de
las limitaciones del sistema del articulador, la magnitud
de las intervenciones de restauración planificadas
y la identificación de los principales determinantes
de la oclusión del paciente (relación
céntrica, máxima intercuspidación,
guía anterior, dimensión vertical, plano
oclusal…).
Por lo general los articuladores más
empleados son los semiajustables con arco facial anatómico.
A continuación, expondremos
una sistemática del empleo del articulador semiajustable
referida fundamentalmente a la prótesis completa,
situación terapéutica esta en la que el
instrumento ofrece sus mayores posibilidades.
Describiremos la sistemática
en el texto con la articulación de los modelos
mediante rodetes, en lasimágenes sin embargo
emplearemos modelos dentados para completar la explicación.
Registro y transferencia de
la relación bicondilomaxilar
Concepto
La transferencia de la relación
bicondilomaxilar consiste en tomar una serie de puntos
y planos de la cara del paciente mediante el arco facial,
de modo que pueda transferirse craneométricamente
al articulador el modelo superior con relación
a esos puntos y planos. De este modo se logrará
reproducir fielmente la posición del plano oclusal
de los modelos del paciente en el articulador, relacionando
estos modelos con los puntos y planos de referencia
comunes que existen en la cara del paciente y el articulador.
Regresar al índice
Fases a seguir
1- Localización de
los puntos y planos de referencia
Mediante el marcaje de dos puntos cefálicos
posteriores y uno anterior, se delimita un plano sobre
el paciente, que tiene una referencia en el articulador.
Durante la transferencia cráneo-maxilar se pretende
relacionar craneométricamente dicho plano del
articulador con el plano oclusal de los modelos del
paciente (si fuera un paciente edéntulo, se utiliza
el plano oclusal de los rodete de registro y transferencia).
Los puntos posteriores coincidirán
con la proyección cutánea del eje de giro
mandibular del paciente y pueden localizarse de diferentes
formas:
— Ejes de giro reales, que se
determinan mediante un localizador cinemático.
— Ejes de giro estándar,
que a su vez pueden establecerse de dos modos:
• Puntos localizados entre 8
y 13 mm por delante del tragus sobre la proyección
cutánea del plano de Francfort, cuya representación
sobre la piel discurre desde el tragion (vértice
más prominente del trago auricular), hasta el
punto suborbitario (escotadura infraorbitaria). Esta
referencia posterior se emplea cuando se toma un arco
facial como el modelo Dentatus.
• En el interior de los conductos
auditivos externos (lo que implica la necesidad de incorporar
posteriormente un aditamento para compensar la diferencia
de 8-13 mm durante el montaje del modelo superior).
Estos puntos se emplean cuando se toma un arco auricular
como el Quick Master de Whip Mix.
El punto anterior, en función
de cada articulador, puede coincidir con la escotadura
suborbitaria (Dentatus) o el nasion (Perfect, Quick
Master, Whip-Mix).
El arco del articulador Perfect es
un arco auricular, mientras que el Dentatus es facial.
Sin embargo existe un aditamento que permite transformar
este último en un arco auricular, de modo que
según estudios realizados la orientación
del modelo superior que resulta de la transferencia
llevada a cabo con ambos tipos de arco es similar (Likeman
1999).
El articulador Hanau Arcon H2 tiene
un arco auricular que también puede transformarse
en arco facial eliminando las olivas (Winkler 1982).
El articulador Whip-Mix admite un arco
auricular y uno ajustable o cinemático. El arco
auricular de este articulador tiene en la cara superior
de su brazo izquierdo tres letras: S, M, L que indican
una distancia intercondilar pequeña, mediana
y grande, respectivamente. En el brazo derecho hay una
sola marca que debe coincidir con una de las tres anteriores
(M. Ross 1984).
2. Registro de los puntos y
planos de referencia con el arco
El primer paso consistirá en
realizar unas muescas sobre los rodetes de cera, que
permitirán situar de forma estable y siempre
en la misma posición el rodete sobre la cera
de la horquilla. Después se recubrirá
la superficie de la horquilla que determina una concavidad
con el vástago con cera de baja fusión
o godiva, colocándola lo más lisa y plana
posible. Para ello la cera se calienta previamente en
el agua de un termostato a 52-56 ºC.
Tras situar correctamente la plancha
de base con sus correspondientes rodetes en la boca
del paciente se calienta la cera de la horquilla y se
procede a la indentación de la misma sobre el
rodete superior, procurando que la horquilla quede centrada
si el arco es autocentrable como el Quick Master Whip-Mix
. Es importante ejercer una presión idéntica
en ambos lados de la horquilla para lograr una indentación
uniforme. Posteriormente se retira la horquilla, se
enfría el registro con agua y se comprueba que
los rodetes son estables sobre las huellas marcadas
en la cera del registro.
A continuación, tomando el cuerpo
del arco facial se procede a introducir el vástago
de la horquilla en su llave de fijación correspondiente,
pero sin apretarla. Luego situaremos las ramas laterales
del arco facial hasta que las olivas laterales coincidan
con los puntos seleccionados como eje de giro del paciente.
Seguidamente se orientará la horquilla sobre
el rodete superior hasta que las muescas encajen, tras
lo cual se apretará la llave de fijación
de la horquilla para que quede fijada.
Por último, mediante el nasion
(o sobre la escotadura suborbitaria, dependiendo del
articulador seleccionado) se localiza el tercer punto
para determinar el plano de referencia que pretende
relacionarse craneométricamente con el plano
oclusal del rodete superior.
Una vez que se tiene el arco facial
en posición, se procede a ajustar los tornillos
correspondientes. En este momento se determina la distancia
intercondilar, si se trata de un arco autocentrable
como el de Whip Mix. Una vez tomado el registro del
arco, se retira el posicionador del nasion, se aflojan
los tornillos que mantienen la distancia intercondílea,
se pide al paciente que deje de presionar sobre la horquilla
y se abren las ramas laterales del arco facial, de modo
que pueda retirarse dicho arco, la horquilla, la plancha
de base y los rodetes del paciente, con cuidado de no
modificar la posición de la horquilla. Regresar
al índice
3. Transferencia de los puntos
y planos de referencia al articulador
Antes de comenzar con la transferencia
cráneo-maxilar, es necesario comprobar que el
articulador está bien ajustado, sin que existan
desplazamientos laterales ni anteroposteriores; únicamente
deben ser posibles los movimientos de apertura y cierre.
Además, el articulador debe encontrarse en posición
de trabajo:
— Tornillo de fijación
de la relación céntrica apretado.
— Puntero incisal a 0 mm.
— Ángulo de Bennett en
posición estándar (15º para los articuladores
Whip-Mix ).
— Inclinación de la trayectoria
condílea en posición estándar (30º
para los articuladores Whip- Mix).
En el caso de un arco facial con olivas
para el meato auditivo externo, éstas deben colocarse
sobre los dispositivos situados en los complejos condilares,
que estarán retrasados unos 11 mm del eje de
giro del articulador para compensar que el arco facial
se ha situado en el orificio auditivo externo y no sobre
la proyección cutánea del eje de bisagra.
Si por el contrario el arco facial se ha colocado sobre
dicha proyección no es necesario que esa distancia
de 11 mm quede compensada y las agujas del arco facial
se encajarán directamente sobre los dispositivos
situados en el eje de giro del articulador. Así,
se logra que la distancia que media en el articulador
entre el plano oclusal registrado en la horquilla y
los cóndilos sea exactamente igual a la que existe
en el paciente.
El tercer punto para determinar el
plano de referencia viene dado por el contacto entre
el arco facial y el articulador, cuando se emplea el
nasion, al colocar este tercer punto, el plano oclusal
de la horquilla queda relacionado craneométricamente
con el plano de referencia del articulador. Regresar
al índice
4. Montaje del modelo superior
en el articulador
El primer paso para el montaje del
modelo superior consiste en fijar el arco facial a la
rama superior del articulador mediante la inserción
de los pines laterales de las cajuelas articulares en
los orificios de las olivas del arco facial, luego la
rama superior se deja descansar sobre la barra transversa
del arco facial y para que la posición de la
horquilla no varíe por el peso del modelo superior
se pueden utilizar cuñas de madera o el aditamento
de soporte de la Whip Mix.
A continuación se cierra la
rama superior del articulador verificando que exista
espacio suficiente para alojar el modelo superior y
la platina de montaje y para colocar el yeso que los
una.
El último paso consistirá
en depositar el yeso de fraguado rápido ( Mounting
Stone) sobre la base del zócalo del articulador
y sobre la platina de montaje. Es conveniente que el
yeso o escayola esté blanda para no tener que
realizar mucha presión ya que esto causa flexiones
en la estrutura del arco facial produciendo imprecisiones.
Finalmente se cerrará el articulador hasta que
la rama superior de este, contacte con la platina transversa
del arco facial Quick Master, previamente se ha retirado
el pin incisal para que no interfiera durante el montaje
y se mantendrá una presión constante hasta
que el yeso de montaje haya fraguado totalmente.
Montaje del modelo inferior
en el articulador
El tipo de registro para la transferencia
del modelo mandibular estará en función
de las particularidades del caso a tratar. En este sentido
el modelo inferior puede montarse en posición
de relación céntrica o en máxima
intercuspidación.
La relación céntrica
es la posición fisiológica en la que el
cóndilo se encuentra ubicados sobre la inclinación
posterior de la eminencia articular con el disco articular
interpuesto entre cóndilo y eminencia del temporal
y centrados en la fosa glenoidea. Se trata de una posición
límite, anatómica y fisiológicamente
estable, independiente del contacto dentario, registrable
y reproducible.
La máxima intercuspidación
es la posición dentaria en la que se establece
un contacto máximo de puntos de oclusión
de las cúspides activas (vestibulares inferiores
y palatinas superiores), en su relación con la
arcada antagonista.
Cuando la máxima intercuspidación
coincide con la posición condílea de eje
de bisagra terminal, estamos con oclusión en
relación céntrica.
En cuanto a la decisión sobre
el tipo de registro, el montaje se realizará
en relación céntrica en caso de inexistencia
de oclusión de grupos posteriores dentarios;
disminución de la dimensión vertical;
Síndromes de Dolor-Disfunción: y graves
pérdidas de soporte óseo de los dientes
remanentes. Por el contrario, cuando se observe una
relación interdentaria precisa y en ausencia
de sintomatología asociada a la oclusión,
el montaje se realizará en posición de
máxima intercuspidación, en cuyo caso
los registros estarán perforados para no modificar
la D.V.O. (1998; Shillinburg 2000). Regresar al índice
Concepto del registro y transferencia
de la relación céntrica
El registro de la relación céntrica
consiste en la manipulación de la mandíbula
(con la cera para registro colocados en boca) para reproducir
la relación intermaxilar que se establece en
posición condilar de bisagra terminal. Este registro
permitirá transferir correctamente el modelo
inferior al articulador.
Objetivo
El objetivo del registro y transferencia
de la relación céntrica consiste en montar
el modelo inferior en el articulador en una situación
de relación céntrica. Regresar al índice
Métodos de registro de la relación
céntrica
Registros gráficos mediante
pantografía
Se trata de métodos de registro
basados en el arco gótico de Gysi (arco en punta
de flecha), que resulta de la proyección de los
movimientos mandibulares en el plano horizontal. Son
métodos poco utilizados debido a su dificultad.
Registros con láminas
de cera intraorales
Es la técnica más empleada.
Se basa en la utilización de una lámina
de cera recortada según la forma del arco dentario
del paciente y que sirven para registrar la oclusión
de los dientes en una posición de relación
céntrica.
a) Técnica bimanual
El paciente se sitúa sentado
con la cabeza estable, bien apoyada y en hiperextensión.
El operador utiliza las dos manos para manipular la
mandíbula guiando suavemente el maxilar inferior
hacia tras haciendo rotar la mandíbula sobre
su eje terminal de bisagra consiguiendo asi la R.C.
siempre y cuando el paciente esté relajado, luego
introduce la lamina de cera para registro y lo guiará
hasta indentar en ella sin perforarla.
b) Uso de espaciadores de Long,
Jig de Lucia, desprogramador de Neff
Son métodos de distalización
no forzadas, basados en la colocación de un tercer
punto anterior(Quedando las ATMs como puntos posteriores),
el cual aumenta unos 2 o 3 mm la dimensión vertical
sacando de contacto todos los dientes posteriores y
que puede actuar como un plano inclinado distalizador
de la mandíbula ( Laminillas de Long) o como
un tope anterior en donde los dientes anterioinferiores
chocan perpendicularmente (Desprogramador anterior de
Neff). Teniendo la mandíbula estable con ese
tercer punto anterior y los dientes posteriores separados
2 o 3mm, colocamos una lamina de cera para registro
entre las dos arcadas dentarias pidiendo al paciente
que sierre suavemente hasta contactar ese tercer punto
anterior para obtener asi un registro de RC no perforado
y basado en una posición estable y reproducible.
Registros de lateralidad
El movimiento de lateralidad se produce
cuando uno de los cóndilos gira dentro de la
fosa temporomandibular y el otro se traslada hacia delante,
hacia dentro y hacia abajo. El que se traslada se denomina
cóndilo de no trabajo u orbitante, y el que gira,
cóndilo de trabajo o pivotante, teniendo en cuenta
que en una lateralidad el lado de trabajo es aquel hacia
el que se desplaza la mandíbula (Hobo 1997).
Al hacer este tipo de registro podemos ajustar la inclinación
de las eminencias articulares y el angulo de Bennett
o pared medial, en lo referente a principio y fin del
movimiento. Regresar al índice
Ángulo de Bennett
En un movimiento de laterotrusión,
el ángulo con el que el cóndilo orbitante
(o de no trabajo) se desplaza hacia dentro (medido en
el plano horizontal) puede tener un efecto importante
en la disposición de los surcos de escape de
los dientes posteriores. Se puede ajustar a partir de
registros de lateralidad o mediante la fórmula
de Hanau (Lauritzen 1977).
El ángulo de Bennett es un parámetro
de vital importancia para los modelos de oclusión
balanceada y función de grupo, si bien pierde
relevancia en las rehabilitaciones que vayan a dotarse
de oclusión mutuamente protegida.
Por otra parte, cuando la órbita
del centro del cóndilo de no trabajo se traza
en el plano sagital, se denomina trayectoria condilar
sagital lateral. Esta trayectoria es más larga
y normalmente más empinada que la condilar sagital
de protrusión. El ángulo formado entre
esta última trayectoria y la condilar sagital
lateral se denomina ángulo de Fischer, con una
media de 5º (Hobo 1997).
Movimiento de Bennett
Es un desplazamiento en bloque de la
mandíbula que en el cóndilo del lado de
trabajo producirá un movimiento inicial hacia
fuera de la cavidad glenoidea, pudiendo continuar después
hacia arriba, abajo, delante, detrás o resultando
en una combinación de todos ellos. La existencia
o no del movimiento de Bennett depende de varios factores,
como la forma anatómica del cóndilo y
la fosa y el tipo de inserción del ligamento
temporomandibular (Jiménez López 1993).
Este movimiento, que en el pasado fue
considerado patológico, cuando aparece se traduce
en posibles interferencias especialmente graves en el
lado de trabajo. En el lado de no trabajo, en cambio,
la medialización del cóndilo se complementa
con un ligero descendimiento, lo que en cierto modo
amortigua el impacto entre los dientes (Del Río
de las Heras 1986).
En ocasiones es necesario inducir el
movimiento de Bennett durante el ajuste oclusal para
obtener unos surcos adecuados que permitan la salida
de las cúspides antagonistas. Regresar al índice
Curva de Spee, Sagital o de
Valkwill.
Es uno de los factores más importantes
al establecer una oclusión balanceada. Esta determinada
por la inclinación de los dientes posteriores
y su relación vertical con respecto al plano
oclusal de manera que la superficie oclusal sea a manera
de curva que se encuentre en armonía con el movimiento
de la mandíbula según la guía posterior
de la vía condilar. Una vía condilar inclinada
exige una curva de compensación inclinada para
obtener un balance oclusal . Una guía de compensación
menor para la misma guía condilar, daría
como resultado una guía incisal más inclinada,
que puede dar lugar a la perdida de contacto de balance
entre los molares .
Es una línea que toca la cima
de las cúspides vestibulares superiores o inferiores
desde canino hasta tercer molar o bien la cima de las
cúspides palatinas inferiores o superiores desde
el canino hasta el tercer molar.
Curva Frontal o de Wilson
Así como se considera la influencia
de la curva sagital en sentido anteroposterior es importante
que se recuerde que existe la curva frontal que intervienen
en la función de las vertientes de trabajo y
de balance.
La curva frontal se observa en la
zona posterior , y se refiere a la inclinación
progresiva de los molares inferiores más hacia
lingual y los molares superiores se inclinan más
hacia vestibular .
Esta disposición anatómica
de los dientes posteriores proporciona una relación
estrecha con la inclinación de balance así
como el cóndilo orbitante gira en la trayectoria
condilar.
Cuando el mismo cóndilo se transfiere
en la trayectoria condilar rotante , las cúspides
vestibulares superiores y linguales inferiores proporciona
una estrecha relación entre las inclinaciones
de trabajo de los dientes posteriores. Regresar al índice
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