Tecnicas Anestésicas

Las tecnicas anestésicas complementarias podemos clasificarlas según el siguiente esquema en:

I. TECNICAS ANESTESICAS COMPLEMENTARIAS DEL MAXILAR:

- Técnica al nervio Nasopalatino.

II. TECNICAS ANESTESICAS COMPLEMENTARIAS DE LA MANDIBULA:

- Bloqueo de ramos Milohioideos en zona anterior (incisivos) y zona posterior (molares).
- Técnica Infiltrativa al Nervio Dentario Inferior vía Trígono Retromolar.
- Bloqueo de ramos del Plexo Cervical Superficial (zona del molar).

III. TECNICAS COMUNES EN MAXILAR Y MANDIBULA:

- Técnica Intraósea (Transeptal – Intramedular).
- Técnica Transpapilar.
- Técnica Ligamentaria (Intraligamentaria – Intraperiodontal).
- Técnica Intrapulpar.

3. Técnicas Anestésicas Complementarias del Maxilar

3.1 Técnica al Nervio Nasopalatino.

Técnica Palatina Anterior

Indicación: esta técnica, habitualmente se usa para anestesiar los tejidos blandos del tercio anterior del paladar, anestesia la membrana mucosa y el periostio del paladar para las seis piezas dentarias anteriores (de canino a canino). Sin embargo a veces suele emplearse como técnica complementaria.
Si los incisivos centrales no están completamente anestesiados con una técnica supraperióstica (infiltrativa), podemos complementar esta anestesia inyectando unas pocas gotas de la solución en el interior del canal incisivo. Para uso en operatoria o endodoncia, especialmente.

Fundamentos: a veces la pulpa del incisivo central superior recibe algunos ramos que nacen del nervio nasopalatino en su transcurrir por el conducto nasopalatino, el que no es bloqueado por la técnica anestésica infiltrativa.

Contraindicaciones: no tiene.

Desarrollo de la técnica: la punción se efectúa, lateralmente a la papila, dirigiendo la aguja hacia la línea media en dirección al foramen incisivo, penetrando en el conducto nasopalatino. Puede resultar muy dolorosa, por lo que se aconseja inyectar el anestésico tan pronto como la aguja punciona la mucosa.
Penetración con la aguja en el conducto hasta una profundidad 1,5 cm. Se inyecta 1/3 del tubo.

4. Técnicas Anestésicas Complementarias de la Mandíbula

4.1 Bloqueo de ramos Milohioideos en zona anterior (incisivos) y zona posterior (molares).

Técnica Anestésica Del Nervio Milohioideo

Indicación: solución de una parte de fracasos anestésicos del bloqueo del nervio alveolar inferior.

Fundamentos anatómicos: el nervio milohioideo es una colateral del nervio alveolar inferior que transcurre por el canal milohioideo labrado en la cara interna de la mandíbula, para los músculos milohioideo y digástrico, pero según Allen puede enviar algunas ramas sensitivas al área del mentón penetrando a través de la cortical lingual y dando inervación accesoria a incisivos inferiores.
Algo similar ocurre a nivel de segundo y tercer molar inferior. Se pueden desprender ramos del milohioideo a nivel de estas piezas, penetrar a través de la cortical lingual e inervar complementariamente esta zona.

Desarrollo de la técnica: Roda y Blanton mencionan que si se desea solo anestesiar los incisivos inferiores se puede ir a buscar, en la mucosa que recubre la cortical interna, al nivel teórico del ápice del segundo premolar inferior. Parece más racional efectuar la punción a nivel del 3º molar inferior, o como menciona Malamed, a nivel del ápice del diente inmediatamente posterior al que causa el problema (siempre por lingual). Técnicamente el paciente ha de tener la boca bien abierta: aveces debemos separar la lengua con un depresor lingual sólido. La jeringa se coloca al otro lado, apoyada sobre las cúspides vestibulares de los premolares superiores; la penetración es poca (3 - 5 mm) razón por la que se utiliza una aguja corta. La cantidad a inyectar es de 0.5 cc y el riesgo de aspiración hemática es bajo.
La infiltración se efectúa a nivel de las piezas señaladas en mucosa gingival próxima al pliegue.
También se puede bloquear el nervio milohioideo propiamente tal a nivel del borde posterior del músculo milohioideo.

4.2 Técnica Infiltrativa al Nervio Dentario Inferior vía Trígono Retromolar.

Indicación: iguales indicaciones que para la técnica de Spix, en aquellos pacientes que presentan problemas con las técnicas clásicas de anestesia dirigidas al nervio dentario inferior como por ejemplo pacientes con discracias sanguíneas en los cuales la técnica de Spix podría generar hemorragias o hematomas arriesgando la salud del paciente.

Fundamentos anatómicos: la zona del trígono retromolar, espacio ubicado por distal del último molar inferior formado por la bifurcación de la cresta temporal. A este nivel el hueso está perforado por un número variable de agujeros de distinto calibre que se describen para el paso de ramas de la arteria bucal que van a anastomosarse con el paquete vásculo nervioso dentario inferior, presentando así una comunicación entre el conducto dentario inferior y la zona del trígono retromolar a través de la cual una difusión de la solución anestésica sería posible.

Desarrollo de la técnica: se ubica al paciente en posición supina de manera que al abrir la boca el plano oclusal mandibular del paciente quede perpendicular al piso.

El operador puede estar de pie o sentado. Si va a colocar la anestesia en el lado derecho el operador se coloca en posición 8-9 en punto. El operador toma la jeringa con la mano derecha y con el espejo tomado con mano izquierda desplaza la mejilla hacia fuera para tener mejor visión de la zona a puncionar. Si se va a colocar en el lado izquierdo el operador se coloca en posición 9-10 en punto tomando el espejo con la mano izquierda se separa la mejilla hacia afuera.

Los reparos anatómicos solo se aprecian intraoralmente. Se ubica la zona que se haya por distal del último molar inferior (segundo o tercer molar, según sea el caso), que forma el borde anterior del trígono retromolar, la localización de la cresta temporal y la posterior bifurcación, cuyos bordes darán los límites externo e interno del trígono.

Antes de realizar la punción se debe precurvar la aguja en 120° (se recomienda una aguja corta de 21 mm de longitud), para lo cual se utiliza una pinza de examen. El realizar esta simple acción favorece no tener que pedir al paciente una apertura bucal muy amplia pudiendo acceder fácilmente a la zona incluso cuando existen limitaciones de apertura bucal.

Previo a la punción se debe secar la mucosa con un algodón o gasa estéril, posteriormente aplicar un antiséptico (Povidona yodada) y luego de debe aplicar un anestésico tópico.

La zona a puncionar corresponde a la mucosa sobre el trígono retromolar, 5 mm hacia distal de la cara del último molar, buscando la parte más central dentro de los límites laterales del trígono retromolar. La zona donde se pretende infiltrar la anestesia estaría ubicada en el área cribada del trígono.
El bisel de la aguja cae perpendicular a la superficie del trígono retomolar.

Se desplaza la mejilla con el dedo pulgar de la mano izquierda. Luego la jeringa se dirige paralela al plano oclusal mandibular, considerando que la aguja está precurvada y que su punta llega perpendicular al sitio de la punción. Se inserta suavemente la aguja en el lugar, buscando contacto óseo, se procede a depositar la solución anestésica lentamente y en pequeños volúmenes. Una vez depositado el anestésico se retira la aguja suavemente. Tiempo de latencia de esta técnica es de 10 minutos.

4.3 Bloqueo de ramos del Plexo Cervical Superficial (zona del molar).

Indicaciones: en la cirugía de grandes quistes del maxilar inferior, en particular la de aquellos que han hecho su expansión hacia la tabla externa y las partes blandas que cubren el maxilar inferior.
Se indica también en aquellos casos en que se tiene dificultad con la anestesia troncular del territorio inferior.

Fundamentos anatómicos: los nervios raquídeos cervicales a su salida del agujero de conjunción dan dos ramas: una anterior y otra posterior. Las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales forman el llamado plexo cervical. De este plexo salen 15 ramas que se subdividen en superficiales y profundas. Las superficiales forman el plexo cervical superficial, y la primera rama constituye la cervical transversa.
A nivel del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, esta rama se divide en dos grupos: unos ascendentes o suprahioideo y otros descendentes. Los primeros son los que se reparten por la piel y músculos de la región relacionada con nuestra cirugía.

Contraindicaciones: inflamación o infección del territorio ha anestesiar.

Desarrollo de la técnica: la anestesia se realiza por vía externa. Los lugares más fáciles para abordar las ramas del plexo están a lo largo del borde inferior del maxilar desde el ángulo hacia adelante.

Con una aguja corta se perfora la piel, tejido celular subcutáneo, el músculo cutáneo del cuello y se llega a la tabla ósea, donde se deposita 1 ml de solución anestésica. Se repite la maniobra cada 2 centímetros.

5. Técnicas Comunes en Maxilar y Mandíbula

5.1 Técnica Intraósea.

Indicaciones: su uso es de importancia secundaria, ya que con la intraligamentaria por lo general, se obtiene el mismo objetivo; es preferible emplear esta última, ya que es muy sencilla y no se necesita usar fresas para perforar el hueso antes de inyectar.
Se usa cuando hay una infección activa periodontal y no se puede realizar la técnica intraligamentaria.
También está indicada al efectuar acciones en dientes y rara vez para cirugía dental. Es un método anestésico para estructuras profundas.
Puede usarse en tratamientos quirúrgicos de estructuras periodontales.
En realidad es muy poco empleada.

Contraindicación: en pacientes con inflamación gingival, periodontoclasia, estomatitis de Vincent y en piezas adyacentes a piezas desvitalizadas, por el peligro de difusión de la infección.

Fundamentos anatómicos: el tejido esponjoso del hueso maxilar, presente lagunas y canalículos por los cuales transcurren filamentos nerviosos que inervan el alveólo, luego llegan a la membrana periodontal y finalmente a la cámara pulpar.

Descripción de la técnica: para poder describirla debemos hacerlo según sus 2 variantes.

- Intradiploica: Para el depósito de la solución anestésica, debe hacerse un paso para la aguja, esto implica una mínima incisión sobre la mucosa y la perforación de la cortical externa con una pequeña fresa redonda de carbide. Lo que se pretende es llegar al ápice del diente; generalmente se elige el espacio interdental por distal de diente a tratar, a la altura teórica del ápice.

Aparte de que la maniobra ya de por sí es molesta, hay un peligro evidente de lesionar la raíz del diente interesado y del contiguo.

Una vez labrado este paso, con una aguja corta y suficientemente gruesa se penetrará a través de la medular que no ofrece demasiada resistencia, un par de milímetros; no hace falta profundizar exageradamente ya que la difusión a través del hueso medular es fácil hasta el punto de que, para algunos, el anestésico local llegaría al espacio periodontal y así conciben este tipo de anestesia como una anestesia intraligamentaria periapical efectuada por vía transósea. Sin embargo, no se considera importante la difusión de anestésico local en el espacio periodontal, puesto que lo que se pretende con la técnica intradiploica es la anestesia de los plexos dentales.

- Intraseptal: La inyección se efectúa en el hueso de la cresta alveolar o septo interdental.
Se penetra a nivel de la papila interdental por vestibular, excepcionalmente se deberá complementar por lingual, a 2 mm por debajo de la punta de la papila, inclinando la aguja 45º respecto al eje longitudinal del diente.

La cantidad a inyectar es mínima, 0.2 cc, con un máximo de 0.5 cc que es casi físicamente imposible de conseguir.

Podría causar complicaciones como lesiones de tipo laceración y necrosis de tejidos blandos (papila, encía), necrosis del propio septo, facilitación de osteomielitis, fractura de aguja, etc.

5.2 Técnica Intrapulpar.

Indicaciones: recurso anestésico importante, tanto en la práctica endodóntica como en la quirúrgica en el momento de la odontosección, pero requiere tener la pulpa a la vista.

Descripción de la técnica: se inyecta una pequeña cantidad dentro de la cámara o conducto radicular.

5.3 Técnica Intraligamentosa.

Indicaciones: se utiliza como recurso cuando falla la anestesia infiltrativa supraperióstica, es decir como reanestesia.

Fundamentos anatómicos: la técnica intraligamentosa, permite alcanzar las fibras nerviosas en el ápice dentario. La solución anestésica difundiría por el espacio periodontal hasta llegar al ápice, pasando la aguja entre la superficie radicular y el hueso intercrestal.

Contraindicaciones: no debe usarse cuando hay inflamación en el sitio de inyección. En el caso de una periodontitis aguda puede favorecer la difusión de la infección, especialmente hacia el hueso medular facilitándose así la generación de una osteomielitis.
En ocasiones suele haber molestias después de la analgesia al desaparecer el efecto de la inyección, pero suele deberse a una inyección muy rápida o por la aplicación de un volumen muy grande de solución.

Desarrollo de la técnica: el material es específico; jeringa a resorte con aguja de 30G y ultracorta.
Generalmente se penetra desde distal, siendo suficiente en los dientes uniradiculares una sola inyección por vestibular. Se hacen tantas inyecciones intraligamentosas como raíces tenga el diente en cuestión.

La aguja se coloca en el surco gingival, lo más profundamente posible, algunos prefieren que el bisel esté de cara a la raíz dental para facilitar el avance hacia la región apical.

La posición de la jeringa varía según la ubicación del diente a anestesiar, la penetración ideal sería lo más axial posible, o sea casi paralela al eje mayor del diente.

Se necesita muy poca cantidad de solución anestésica siendo el volumen máximo de 0.2 cc, la inyección debe se lo más lentamente posible ya que se trata de un acto sumamente doloroso.

El éxito de la inyección se puede intuir si hemos notado una buena resistencia a la penetración del anestésico local, en cambio si el paciente nota el líquido en su boca, o nosotros lo observamos, será una señal que ha habido un reflujo y muy probablemente deberemos reanestesiar. Otro signo de probable éxito es la visualización de una zona isquémica en la mucosa que rodea al diente en cuestión.

5.4 Técnica Transpapilar.

Indicación: técnica de uso particular para la práctica de gingivectomía o cualquier otra operación de naturaleza similar.
Sus objetivos suelen ser muy específicos, es decir sobre la propia papila. En algunos casos llega a proporcionar la analgesia suficiente para extraer dientes temporales que estén móviles.
Casi siempre se utiliza en procedimientos muy puntuales (limitados a una o dos papilas) ya que en casos donde se requiera la anestesia de un mayor número de papilas será preferible emplear otra técnica que proporcione los mismos efectos sin necesidad de tantas punciones (no olvidar que en la mayoría de los casos hay que anestesiar no solo la papila vestibular sino también la lingual o palatina).

Fundamentos anatómicos: inyección de solución anestésica dentro de tejidos blandos de la papila interdental.

Contraindicaciones: inflamación de la zona a puncionar.

Desarrollo de la técnica: secar y desinfectar con antiséptico la zona a puncionar (papila interdental), aplicar anestésico tópico. Insertar la aguja (25 mm de longitud) dentro del centro de la papila. Se administra lentamente una pequeña cantidad de analgésico, luego se punciona la papila contigua y se repite el procedimiento cuantas veces sea necesario.

6. Conclusiones

Cuando se produce el fracaso anestésico al aplicar una determinada técnica, no hay que pensar sólo en un error del operador, sino en la presencia, en algunos casos de una inervación accesoria de la zona, por lo que es necesario recurrir a técnicas suplementarias con el fin de poder llevar a cabo nuestro trabajo causándole el menor dolor posible al paciente.

Con la revisión de las técnicas descritas y los fundamentos anatómicos respectivos, pretendemos proporcionar al odontólogo diferentes alternativas de trabajo dentro de la práctica anestésica como una herramienta para desarrollar en su quehacer diario en caso de que las técnicas anestésicas convencionales fallen.